【要闻】3人死亡！晋城一事故调查报告！

  2021年2月23日16时30分许，位于晋城市城区南村镇的晋城市鑫环球铸造有限公司（以下简称：鑫环球公司）在春节停产放假维修冲天炉炉衬时发生一起火灾（轰燃）事故，造成3人死亡，直接经济损失约600余万元。

  事故发生后，鑫环球公司未按规定向属地政府和城区有关部门报告。经媒体曝光和群众举报后，事发企业在瞒报31天后，直至3月26日，才分别向南村镇人民政府（以下简称：南村镇政府）、城区应急管理局（以下简称：城区应急局）、城区工业和信息化局（以下简称：“城区工信局”）报告：“2月23日鑫环球公司外包队私自打炉料时，工人抽烟发生燃爆，死亡3人，认为不属于生产安全事故，因此，未予报告”。3月26日，接到城区人民政府就该事件的报告后，晋城市市委、市人民政府十分重视，省人大常委会副主任、市委书记张志川，市长王震和市委常委、常务副市长张利分别作出了批示，要求依法依规严肃查处事故，并追究瞒报责任，及时上报相关情况。并于3月26日当晚责成有关部门成立市级核查调查组，对群众举报的内容和城区人民政府上报情况全面深入核查调查。经查证初步认定：鑫环球公司2月23日发生3人死亡事件为一起生产安全事故，且瞒报情节属实。2021年4月1日晋城市应急局就核查结果上报省应急管理厅和晋城市市委、市人民政府。

  事故核查结果上报后，4月3日，山西省省委书记楼阳生同志作出批示：严肃处理。山西省省委、省人民政府要求查明事故详情，查清瞒报责任，依法依规处置，切实做好遇难人员家属安抚和善后工作，进一步压实安全生产各类责任，重点强化企业落实主体责任，扎实开展隐患排查治理，杜绝麻痹松懈思想，避免此类事故再次发生。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山西省安全生产条例》等有关法律和法规的规定，4月1日事故核查工作结束当晚，晋城市人民政府即责成市应急管理局牵头，联合市监察委、市公安局、市总工会、市工信局和城区人民政府，并聘请相关行业专家组成晋城市人民政府鑫环球公司“2˙23”火灾（轰燃）事故联合调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组下设综合组、技术调查组、管理调查组和责任追究组共四个小组，对该起事故展开调查。4月4日山西省人民政府安全生产委员会下发《关于对鑫环球公司“2˙23”较大燃爆事故查处挂牌督办的通知》（晋安督字〔2021〕4号），要求晋城市对此次事故认真调查，并全程督办。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则。通过现场勘验、调阅资料、调查取证、人员询问、专家分析等，查明了事故发生的原因，查清了事故发生经过、人员受伤或死亡、直接经济损失和网络舆论情况应对以及举报核查等情况，认定了事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理解决的建议；查清了企业主体责任落实情况，行业主管部门和安全监管部门在履行安全管理和安全监管方面存在的问题；查清了有关地方党委政府在履行党政同责和属地安全监管方面存在的问题；查清了事发企业存在瞒报的情况，并针对事故原因及暴露出的问题，总结分析了该起事故的深刻教训，提出在全市安全生产领域，特别是冶金工贸行业和城区人民政府及其有关部门在认真履行安全生产“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”等方面的防范整改措施和建议。

  鑫环球企业成立于2007年6月11日，统一社会信用代码为533，注册资本1.28亿元，法定代表人余某某，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址为山西省泽州县南村镇张村村，营业期限为2007年06月11日至2027年06月11日，营业范围为：生产、销售铸管、铸件、管件、胶圈、井盖，销售铸管生产的全部过程的副产品、新型复合管材、配套管件等。年产DN80－DN800离心球墨铸铁管10万吨，年产球墨铸铁管件2万吨，现有职工307名。

  1.股权结构情况。该公司现在存在两个股东，股东余某某占股85%，股东王某某占股15%。

  2.公司组织架构。该公司任命余某某为董事长，任命康某某为总经理，下设生产、安环、质检、设备、财务、采购、销售、行政共八个部门和铸管、管件、胶圈三个生产车间。公司生产执行两班倒的工作制度（分为A、B两个班次）。该公司组织架构如下：

  余某某，董事长兼任销售部经理，全面负责重大经营方针、战略目标的制定和决策。

  康某某，总经理（主要负责人），领导整个公司的职工做好各项工作（事发前，因病住院）。

  该公司成立以总经理康某某为组长的安全生产领导小组，申某某、王某某和苗某某为副组长，各车间主任、班组长及安环部成员为组员。公司内设安环部为日常安全管理机构，申某某任安环部经理，并配备有安全员三名。

  4.公司部门设置情况。公司设有生产、安环、质检、设备、财务、采购、销售、行政共八个部门。

  5.铸管车间组织架构。生产经理王某某兼任铸管车间负责人，负责铸管车间全面工作。铸管车间实行A、B班轮班制，下设两个车间主任，马某某为A班主任，苗某某为B班主任。铸管车间下设冲天炉、中频炉、离心机、退火炉、水压、小线内衬、大线内衬、小线喷漆、大线喷漆、储运、制芯、管模、煤气炉、维修、电工15个班组。其中，冲天炉A班班长为韩某某，B班班长为王某某。

  6.公司人员取证情况。按照《中华人民共和国安全生产法》和原国家安全生产监督管理总局《安全生产培训管理办法》规定，企业主要负责人、安全管理人员以及特种作业人员应当取得相应的资格证书。该公司CEO康某某取得了主要负责人证书，安环部经理申某某等6人取得了安全管理证书。此外，公司有2人取得了电工作业资格证、有5人取得了焊接与热切割作业资格证、有8人取得了煤气作业资格证。

  康某某，于2018年5月28日取得由原晋城市安全生产监督管理局颁发的主要负责人证书，证书编号：1405XXXXXXXXXXXXXX,有效期至2021年5月28日。

  申某某，于2018年8月21日取得由原晋城市安全生产监督管理局颁发的安全管理人员证书，证书编号：1405XXXXXXXXXXXXXX,有效期至2021年8月21日。

  王某某，于2018年5月28日取得由原晋城市安全生产监督管理局颁发的安全管理人员证书，证书编号：140XXXXXXXXXXXXXXX,有效期至2021年5月28日。

  梁某某，于2020年12月30日取得由晋城市应急管理局颁发的安全管理人员证书，证书编号：1405XXXXXXXXXXXXXX，有效期至2023年12月29日。

  郭某某，于2020年12月30日取得由晋城市应急管理局颁发的安全管理人员证书，证书编号：1405XXXXXXXXXXXXXX，有效期至2023年12月29日。

  苗某某，于2020年10月16日取得由晋城市应急管理局颁发的安全管理人员证书，证书编号：1405XXXXXXXXXXXXXX，有效期至2023年10月15日。

  许某，于2020年10月16日取得由晋城市应急管理局颁发的安全管理人员证书，证书编号：1405XXXXXXXXXXXXXX，有效期至2023年10月15日。

  外部培训：该公司共有主要负责人1名，安全管理员5名、焊工5名、电工2名、煤气工8名，全部在晋城市安全生产技术中心培训合格，持证上岗，且在有效期内；共有起重机管理1名、起重机指挥2名、起重机司机29名、能承受压力的容器管理1名、能承受压力的容器操作2名、专用机动车辆管理一名、专用机动车辆司机6名、锅炉管理人员1名、司炉工2名、水质化验一名，全部在晋城市市场监督管理局培训合格，持证上岗，且在有效期内。

  内部培训：该公司2020年度一共组织并实施了23天次，总计1000余人次的企业内部安全培训。培训内容涉及公司安全管理制度、消防、夏季四防、应急救援等。其中，3月28日对37名新员工做的培训包含“有限空间作业”内容；9月12日对132人进行了“有限空间作业”的专题培训。马某某、崔某某和李某某3人均未参加上述“有限空间作业”培训。

  该公司厂区总占地面积约6.8万平方米。厂区按功能分为办公区、生活区、生产区和仓储区。办公区和生活区位于厂区东南角；仓储区位于厂区东北方向，分为成品区和库房。生产区位于整个厂区的中央，根据生产的基本工艺和产品不同分为铸管、管件和胶圈三部分。

  此次发生意外事故的冲天炉生产系统位于铸管车间中部。该区域以冲天炉为中心，东面为氧气汇流排间（共有12瓶×2组的氧气瓶）和风机房，南面为原料区、西面为上料系统、北面为铸管车间中频熔炼区。

  该冲天炉由青岛中智达环保熔炼设备有限公司设计并安装，为外热风水冷长炉龄冲天炉，型号为SRL-20-00，熔化率15t/h，热风温度450℃，出铁水温度1380℃-1520℃，风口数量6个，结构及形式为外热风、水冷、虹吸分渣。由冲天炉炉底板、炉主体、抽气口、预热段、加料口、虹吸分渣器、回转前包组成，冲天炉系统结构图详见附件1。

  2017年4月6日，原泽州县工信局对该公司提交的外热风水冷长炉龄15T/h冲天炉技术改造项目进行了备案，该公司委托有资质单位分别编制了安全预评价、安全设施设计和安全验收评价，并于2019年12月由鑫环球公司组织对该项目安全设施进行竣工验收。验收结果为：该装置安全设备设施符合有关法律和法规要求。

  （2）从冲天炉抽气口引出的烟气在燃烧室经烟气燃气燃烧装置（点火气源为煤层气）点火燃烧后温度达到800-900℃，再进入换热器通过与冷风热量交换，使风温达到450℃以上送入冲天炉炉内；

  （3）冲天炉北侧设有一个出铁出渣口，熔融后的高温铁水经出铁口和导流槽流入6t倾转前包内，再通过回转前包流入铁水包内，为铸管厂区中频电炉提供铁水；

  （4）冲天炉东侧与出铁出渣口呈90°垂直布置有一个残铁口，大多数都用在停炉时清理炉内残留渣料。

  冲天炉作为熔化生铁的设备，炉内铁水温度可达1380℃-1520℃。而冲天炉炉衬在炉料冲击、铁水冲刷和熔渣侵蚀等条件下工作会出现烧损，需定期停炉来修补。根据鑫环球公司提供冲天炉技术参数，该公司冲天炉运行30-40天周期需停炉进行一次炉衬修补。

  2021年3月27日上午，技术调查组有关人员及专家第一次对事故现场进行了勘查。现场勘查时冲天炉已复工生产20天，第一现场已遭破坏。技术调查组有关人员先后勘查了冲天炉炉体内外、风口平台、冲天炉炉顶、燃烧室、能源介质管道等，均未见有燃烧、爆炸的痕迹。从事故上报材料、公司可以提供的冲天炉烟气监测数据和人员询问可知，事故发生于2021年2月23日下午16时30分许。

  发生事故的冲天炉自下而上分为炉基、风口平台、水冷段、烟气导引和炉顶共五层。

  冲天炉生产区域第一层（炉基）以冲天炉为中心，东面为氧气汇流排间（共有12瓶×2组的氧气瓶）；东南为风机房；西面为上料系统；北面为回转前包和接铁坑。冲天炉车间外西面布置有多管冷却器、箱式除尘器、烟囱和环保监测站房。

  冲天炉生产区域第二层为风口平台。冲天炉本体东面设有一个残铁口及残铁沟，北面设有一个出铁口和出铁沟。距平台约3米高处，环绕冲天炉炉体设有一圈热风总管。与热风总管呈90°垂直设置，环绕炉体均匀分布了6根风管，6根风管的竖管上还分别斜插着一根管径为DN20的富氧管。出铁口东侧的风管编号为1#，自1#风管开始按顺时针方向排序分别为2#-6#风管。出铁口位于1#和6#风管中间下部，残铁口位于2#风管下部。热风总管下面设有一圈管径为DN100的富氧环管。

  风口平台东面的平台比风口炉台高约0.5米。该平台上西北角布置有一个压缩空气储罐和一个压缩空气分气缸。在风口炉台和平台之间的栏杆上，布置有两组氧气阀组，每组设有两个氧气接头。南面的阀组气源引自富氧管道（处于停用状态）。北面的引自瓶装氧（压缩的）。氧气阀组下面的钢制平台上散落有多根胶皮管和气动风镐头。压缩空气分气缸上挂着一根长约10米的白色透明胶管。压缩空气储罐下的地面上，摆放有一个连着黑色胶皮管的风镐。平台东面紧靠栏杆处放置有一个工具柜，工具柜内放置有数个气动捣固锤、活动扳手、手钳等工器具。

  冲天炉生产区域顶层（下料层）下料口位于炉顶平台的中央位置，炉口南北两侧分别安装有工字钢支架，支架两端设有插放横杆的插孔，横杆上焊接有吊孔，供冲天炉检修时人员上下悬挂滑轮使用。炉口西北角直立放着一个圆筒形模具，供冲天炉内打炉衬使用。炉口西侧与栏杆之间放着一个方钢制作的吊笼，为人员进入炉内检修时使用。炉口西南约2米处设有一个吊装口，作为吊运打炉料使用。炉口南侧约2米处设有一个额定起重量为3T的单梁悬臂吊，作为冲天炉检修吊运物料和人员使用。

  冲天炉生产的全部过程中配套使用的气体介质有富氧（液氧经汽化器气化后为冲天炉提供富氧鼓风用气）、瓶装氧（压缩的）、煤层气和压缩空气四种气体。这四种气体的情况分别是：

  1.富氧：在厂区西南面设有一个60m3液氧储罐及气化调压装置，液氧经汽化器气化后通过管道输送至冲天炉风口平台，供富氧鼓风用气。冲天炉正常生产期间，氧气经冲天炉炉体六个风口进入炉内，用于提升炉内燃烧温度，增加熔炼强度，提高效率。富氧鼓风系统自汽化器后至冲天炉共设有五道控制阀门，第一道和第二道均是手动球阀，位于汽化器出口，第三道是电磁阀（控制室进行远程控制）位于冲天炉北侧墙外，第四道是手动球阀位于冲天炉北侧总管上，第五道共6个手动球阀位于氧气支管道至冲天炉6个风口的末端，液氧供气系统图详见附图2。

  从富氧管道的第四道手动球阀前分出一根氧气支管敷设至冲天炉风口平台处，作为冲天炉开铁口和开渣口的备用气源。

  2.氧气（瓶装压缩）：在冲天炉东侧设有氧气瓶组供气区，每组12瓶（单瓶容量为40L），共有2组，放置在铁制架子上。氧气通过汇流排汇集后经胶皮管输送至冲天炉风口平台处，冲天炉开铁口和开渣口用。氧气系统共设有三道控制阀门，第一道是手动闸阀位于汇流排处的总管上；第二道是手动球阀位于风口平台处两个并联的供气管。第三道是氧枪上的一个手动球阀，方便人员操作，瓶装氧气供气系统图详见附图3。

  3.煤层气：该公司厂区内无煤层气储存设施，冲天炉燃烧室点火使用的煤层气经管道进入厂区调压站调压后输送至冲天炉南侧配套的燃烧室，对冲天炉生产的全部过程中产生的烟气进行二次燃烧。煤层气调压站至冲天炉燃烧室的管道上共设置有五道控制阀门。第一道、第二道和第三道都是手动球阀，位于煤层气调压站外的管道，第四道是手动球阀，位于冲天炉燃烧室北侧的两根并联的煤层气支管道。第五道是电磁阀，位于冲天炉燃烧室北侧的两根并联的煤层气支管道，煤层气供气系统图详见附图4。

  4.压缩空气：从公司空压站引出的一趟压缩空气管道输送至冲天炉风口平台东北角的一个1m3压缩空气储罐，自压缩空气储罐又引出一根胶皮软管连接至西侧的分气缸。分气缸上共设有三个出气口（带手动球阀），供冲天炉生产和检修用气。

  经调查，该公司厂区内共运行有两套视频监控系统，一套监控系统用于监控冲天炉生产区域，该监控系统硬盘录像机未安装硬盘，无影像存储。另一套监控系统用于监控厂区内办公、生活等相关区域，该监控系统共有6台硬盘录像机，4个硬盘存储空间（a\b\c\d盘），存储内容存7天自动覆盖更新，因此，未找到相关影像资料。

  经调取该公司冲天炉烟气连续排放监测系统报表数据可知：该公司冲天炉引风机于2021年2月23日16时46分至16时59分长期处在开机运作时的状态。2021年3月7日冲天炉引风机再次启动（见附表3、附表4）

  根据该企业来提供的有限空间台账，冲天炉炉体辨识为有限空间作业场所，现场编号为XHQ-97，责任部门为冲天炉工段。

  按照原国家安监总局第59号令要求，有限空间作业前应当制定作业方案、办理作业票证，作业人员应参加岗前培训。该冲天炉于2019年12月建成投产并试运行，截止2021年2月27日，共开展5次检维修作业。经调查，本次事故发生时的检修作业未办理《有限空间作业票》，未制定作业方案，未提供有限空间作业前专项培训资料；其余3次均办理了作业票证，未制定作业方案，未提供培训资料；另外一次没办法提供相关检维修印证资料。详细情况如下：

  2、2020年3月31日检维修作业，办理了作业票，未提供培训资料和作业方案；

  3、2021年1月7日检维修作业，办理了作业票，未提供培训资料和作业方案；

  4、2021年2月23日检维修作业，未办理作业票，未提供培训资料和作业方案；

  5、2021年2月27日检维修作业，办理了作业票，未提供培训资料和作业方案。

  2021年2月2日，该公司向城区应急局报送了《晋城市城区冶金工贸企业安全生产重要事项报告书》，公司拟计划于2月3日全线日，全厂开始实施停产程序，生产经理王某某安排开展春节放假前的设备检修工作，冲天炉区域由A班班长韩某某负责，冲天炉其他工种配合，实施了包括停料、停富氧、将炉内残铁出净、停风、打开炉底放尽残铁、浇炉冷却、用专用铁耙将炉内残余底焦掏出等作业活动，并将年后打炉用的炉料搬运至了炉顶区域。

  该公司2021年2月19日通知班组长以上人员到岗。企业成立了复工复产专项检查行动领导小组，制定了《鑫环球公司关于节后复产复工工作安全实施方案》，对复工培训、安全检查、疫情防控、隐患排查、设备试运行、作业票证、班组小会和车间大会等12项工作提出了要求。

  2月20日，公司员工陆续到岗，人员分为A、B两个班轮流进行培训，并安排不参加培训的人员开展检修工作。2月23日当天，公司组织A班人员进行培训，B班人员进行检修、清扫等工作。

  2021年2月10日，城区应急局下发了《关于全区冶金工贸企业春节停产及节后复产安全检查工作的通知》（城应急发[2021]17号），要求“已完成安全专项整治并经现场验收评级的企业，企业根据相关要求开展复产前的安全检查，自评合格后报镇办，镇办进行复产前安全检查工作合格后，方可申请复产，区应急局将按照相关规定复产验收”。2月22日，南村镇政府下发了《关于切实做好全镇企业节后复产安全检查工作的通知》（南政发[2021]19号），要求：企业组织复产前的安全检查，进行自查自改，将有关的资料报本镇应急管理中心进行审核，然后由区、镇两级组织有关人员进行实地安全检查。

  3月1日，鑫环球公司向南村镇应急管理中心提交了复产验收申请资料。南村镇应急管理中心初审合格后，申请城区应急局冶金工贸股对该公司做复产验收。

  3月3日，由城区应急局牵头组织城区工信局、南村镇应急管理中心进行复产验收及安全检查工作，参加人员有：城区应急局副局长张某某、冶金工贸股股长王某某、工作人员赵某以及1名专家；城区工信局信息化股副股长毋某某、工作人员范某某、牛某某；南村镇应急管理中心副主任李某某、安监员申某某、卫某某、彭某某等人，现场检查共发现各类问题9项。

  鑫环球公司组织对以上问题进行了整改，除“冶金行车载重量发生明显的变化，未进行荷载试验”一项未完成整改外（企业承诺于3月31日完成），其余8项均完成了整改，并于3月4日向城区应急局、城区工信局、南村镇应急管理中心分别提交了整改报告。3月5日，南村镇应急管理中心、城区应急局和城区工信局联合对鑫环球公司整改情况做了回查，同意鑫环球公司复产，企业于当日恢复生产。

  春节放假前，鑫环球公司生产经理王某某在2021年2月5日口头交待同村老乡冲天炉炉前工马某某，让其在春节假期上班后，找人完成冲天炉的打炉衬工作。

  春节上班后，2月23日12时许，马某某、李某某和崔某某在公司找到王某某商量冲天炉的检修工作。12时30分许，王某某找到了铸管车间主任马某某，让马某某安排人去负责冲天炉的检修工作，马某某随即安排冲天炉A班班长韩某某负责此次冲天炉的检维修工作。

  13时40分许，韩某某上到冲天炉炉顶，马某某、李某某和崔某某3人慢慢的开始工作。随后，韩某某用对讲机呼叫冲天炉B班班长王某某到冲天炉顶帮忙。14时许，王某某赶到现场，5人配合一起施工。

  16时许，在冲天炉内底部作业的马某某称炉内有点闷，让炉外的韩某某往炉内送氧。而后，韩某某到冲天炉瓶组氧汇流排间打开氧气总阀门，又到风口平台打开氧气管道阀门，并将氧枪阀门调至小气量插入冲天炉2#风口的观察孔内。

  16时30分许，韩某某和王某某听到冲天炉内突发“砰”的一声，随即炉顶有火和烟冒出。在冲天炉顶平台处的韩某某和王某某拿起灭火器对炉内进行灭火，在未能有效灭火的情况下，王某某到冲天炉主控室启动了水泵和引风机，韩某某一边用对讲机喊话：“冲天炉着火了”，一边使用水管向冲天炉内喷水灭火。几分钟后，安环部经理申某某、生产经理王某某、车间主任马某某相继赶到现场协助灭火。随即，申某某向119报警求救，同时到办公楼向厂里领导余某某汇报。余某某马上安排人员进行救援，经过大约10钟左右，炉内明火被扑灭，王某某安排马某某佩戴空气呼吸器下到炉底进行查看，马某某返回炉顶告诉王某某：“马某某、李某某和崔某某3人的衣服被烧光，身体发黑，人已经不行了”。申某某随即又向余某某进行了汇报。

  17时许，119消防救援人员和120急救人员（120电线人员拨打的）先后抵达鑫环球公司，在铸管车间冲天炉工段门外，消防救援人员和急救人员见到了报警人申某某。120急救人员询问申某某后，得知伤员已送走，便先行离开了现场。

  消防救援人员在申某某的带领下，从冲天炉西南侧楼梯上到燃烧炉二层平台，在现场的王某某指着燃烧炉下部的卸灰斗对消防队员说“就是这里面着火了”（后经事故调查组和消防救援人员现场联合踏勘证实：王某某所指着火点并非真实着火点，涉嫌误导消防救援人员现场勘查和救援工作）。消防队员又逐层对燃烧炉进行了搜索，直至燃烧炉顶层也未发现有着火痕迹，便返回了地面。

  17时20分许，消防救援人员再次向申某某询问着火的确切部位和人员被困情况。申某某称火已被扑灭，受伤人员已送医院救治（有视频记录）。

  17时27分许，消防救援人员撤离现场。而后，王某某、马某某和韩某某返回冲天炉对事故现场及遇难人员做处理，经过大约两个半小时，冲天炉炉底残铁口被打开，韩某某钻进炉内，马某某在冲天炉残铁口外接应，由于炉内空间狭窄，直至当晚22时许，三名遇难人员才被移出炉外。

  之后，王某某安排马某某（系遇难者马某某胞弟）将遇难人员马某某送至南村镇西峪村家中；王某某和王某某先后于次日凌晨3时15分将遇难人员崔某某送至市第二人民医院，因该院太平间满，随即转送至晋城市心脑血管医院太平间；于次日凌晨5时16分将遇难人员李某某送至泽州县人民医院太平间。

  事故发生当日，鑫环球公司法定代表人余某某安排管件车间负责人秦某某和遇难者家属私下协商，并签订赔偿协议，于2月24日向遇难者家属支付了赔偿款项（当时鑫环球公司另一股东王某某对赔偿事宜并不知情，事后余某某才和王某某协商同意了赔偿的有关事宜）。

  1.马某某，男，汉族，1964年3月出生，群众，南村镇南村街人，事故发生前居住在南村镇西峪村，2020年就职于鑫环球公司，系铸管车间冲天炉炉前工。

  2.崔某某，男，汉族，1967年11月出生，群众，南村镇西峪村人，2017年起就职于鑫环球公司，系铸管车间离心机流槽工。

  3.李某某，男，汉族，1974年1月出生，群众，泽州县金村镇峪西村人，2019年就职于鑫环球公司，系铸管车间冲天炉铲车司机。

  2021年2月23日事故发生后，鑫环球公司未按规定上报，且误导现场救援的消防人员线日才向南村镇政府、城区应急局、城区工信局上报。报告称：“2021年2月23日16时45分许，公司员工进行安全培训期间，冲天炉区域外包队未履行正常安全工作程序，私自开始打炉料工作，且工作时抽烟，严重违章作业使炉内发生燃爆，导致炉内作业的3名作业人员当场死亡。以上情况出现后，因考虑到当时处于停产培训期间，且外包队干私活，我们大家都认为不属于安全生产事故（公司于2021年2月3日开始停产放假），所以未及时按程序上报，现对以上情况做报告”。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定：“企业应在事发后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”；《生产安全事故罚款处罚暂行规定（试行）》第五条规定：“隐瞒已发生的事故，超过规定时限未向安全监察监管部门和有关部门报告，经查证属实的，属于瞒报”。尽管事故企业在3月26日向南村镇政府、城区应急局、城区工信局作了上述报告，但鉴于此事故发生后，瞒报时间长达31天之久，企业不如实向消防救援人员指认真实事故发生地点，在区、镇两级政府核查时不承认发生意外事故，瞒报情节具体，故意隐瞒成分明显，因此调查组综合认定：该起事故属于瞒报事故。

  3月5日南村镇政府接到晋城市12345政务热线工单称鑫环球铸造有限公司发生一起3人死亡事故，经镇党委会议研究立即成立由镇应急管理中心主任翟某某任组长，卫某某、申某某为成员的核查组，于3月6日到鑫环球公司核查，该公司办公室主任申某某说没发生事故。

  3月8日、3月19日南村镇政府接到城区区委、区政府批示，要求对举报鑫环球铸造有限公司发生死亡3人安全事故进行核查，于3月22日再次派人到鑫环球公司核查，该公司办公室主任申某某再次否认发生事故。

  2021年3月3日，城区应急局办公室主任陈某某接有关记者来访，反映鑫环球公司在2021年2月23日发生安全事故死亡3人。陈某某随即向城区应急局局长刘某作出汇报。刘某当即安排城区应急局冶金工贸股股长王某某核实了解情况。正在鑫环球公司进行复工复产前安全检查的王某某，结合举报情况对企业现场开展排查检查，未发现事故迹象，并向安环部经理申某某核实，申某某回答说“没发生事故”。

  3月8日，城区区委书记、区长均作出批示：要求城区应急局、南村镇政府就举报所涉事项核查相关情况，安排全区展开隐患大排查；当日下午，城区应急局局长刘某与该局应急综合股股长杨某某到南村镇政府了解相关情况，与南村镇党委书记陈某某、南村镇镇长段某某分别谈线日晚，城区应急局根据市应急局函件要求和城区区委领导批示，成立由刘某任组长，杨某某、王某某（冶金工贸股股长）、赵某（冶金工贸股工作人员）为成员的事故核查组。

  3月9日，城区区委常委、常务副区长连某某带领城区应急局副局长张某到南村镇调研时，从外围了解鑫环球公司事故情况，均反映不知情。

  3月18日，城区应急局冶金工贸股股长王某某到鑫环球公司再次核查，在铸管车间，向两名工人了解是不是有事故发生，两人均表示：不知道。

  3月19日，城区区委书记、区长再次作出批示：要求格外的重视举报反映的情况，安全生产无小事，人的生命重于天，迅速组织，查明原因和情况；李区长同时也作出了批示：落实好孙书记批示要求。

  3月22日，城区应急局再次组织核查人员王某某、赵某等人到鑫环球公司进行核查，现场对安环部经理申某某、安环员梁某某、车间主任马某某进行了问询，被问询人员均表示2021年2月23日维修期间，冲天炉发生轻微火灾事故，未造成人员伤亡。

  3月25日，城区区委常委、常务副区长连某某再次到南村镇政府向镇长段某某了解事故核实情况。

  3月26日，城区应急局、城区工信局、南村镇政府相继接到鑫环球公司报告称：“2021年2月23日16时45分许，公司员工进行安全培训期间，冲天炉区域外包队未履行正常安全工作程序，私自开始打炉料工作，且工作时抽烟，严重违章作业使炉内发生燃爆，导致炉内作业的3人当场死亡。以上情况出现后，因考虑到当时处于停产培训期间，且外包队干私活，我们大家都认为不属于安全生产事故（公司于2021年2月3日开始停产放假），所以未及时按程序上报，现对以上情况做报告”。城区应急局随即向城区区委、区政府和市安委办进行了书面报告。

  3月8日，市应急局接到群众信访举报，当天立即发函要求城区应急局进行核查。

  3月23日，晋城市安委办再次向城区安委办下发督办函，要求城区安委办限期上报核查结果。

  3月26日，接到城区应急局报告后，市安委办立即报告市委、市政府，市委、市政府领导立即作出批示要求：依法依规严肃查处事故，并追究瞒报责任。

  根据市委、市政府主要领导批示要求，3月27日上午，成立了市应急局牵头，由市监察委、市公安局、市总工会、市工信局和城区人民政府共同组成的晋城市鑫环球铸造有限公司“2·23”举报事件联合核查调查组，对“2·23”举报事件展开核查调查工作。经过为期6天认真细致的核查调查，核查调查组初步认为：群众举报的晋城市鑫环球铸造有限公司2月23日3人死亡属实，初步判定这是一起发生在企业停产期间维修过程中的生产安全事故，并于4月1日将核查结果书面上报山西省应急管理厅和晋城市委、市人民政府。

  作业人员违规将氧气通入冲天炉内，致使冲天炉内部形成富氧环境，作业人员使用打火机产生明火导致炉内发生轰燃，是本次事故发生的直接原因。

  1.鑫环球公司冲天炉A班班长韩某某违规将氧枪插入冲天炉内并打开阀门，向炉内送氧，以改善通风环境，违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十五条：“禁止采用纯氧通风换气”和该公司《冲天炉炉缸维修作业操作步骤》第2条“严禁使用纯氧通风换气”的相关规定，是造成本次事故发生的间接原因之一。

  2.鑫环球公司未按规定对实施有限空间作业的马某某等3人进行安全教育培训，未将有限空间作业过程中有几率存在的危险有害因素及其防控措施告知马某某等3人，致使马某某等3人对有限空间作业安全意识严重不足、安全技能欠缺、自保能力差，是导致本次事故发生的间接原因之一。

  3.鑫环球公司未真正开展安全生产专项整治三年行动和“三零”单位创建工作，作业现场安全管理，特别是检维修环节的作业和有限空间作业管理极其混乱。未落实有限空间作业“七不准”的要求，事故的作业人员在未通风、未检测、未配备相关应急装备和器材的情况下，违规冒险进入有限空间作业。有限空间作业前无审批、作业中无监护，防控措施流于形式。违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第八条：“工贸企业实施有限空间作业前，应当对作业环境做评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准”和公司《有限空间作业安全管理制度》第四项第1条：“各部门进入有限空间作业前一定要进行危害辨识，并制定出相应的控制管理措施”之规定，是造成本次事故发生的间接原因之一。

  经调查认定：晋城市鑫环球铸造有限公司“2•23”火灾（轰燃）事故是一起较大生产安全责任瞒报事故。

  对该区行业主管部门和安全监管部门贯彻落实安全生产法律和法规、上级会议和文件精神不到位，对事故举报核查重视不足。对事故的发生负有属地管理责任，对核查不彻底、不到位负有重要领导责任。

  履行日常行业监督检查不规范，监督检查文书制作填写不规范。对事故企业只下达限期责令整改指令书，未下达复查意见书，也未进行复查；责令限期整改指令日期填写混乱，履职不规范、不到位。对事故的发生负行业安全管理责任。

  日常行政执法程序不规范，对企业检维修期间的安全监管不到位。对鑫环球公司复产前安全检查过程中发现的问题，擅自同意企业以承诺代替整改，对企业是否真正整改没有回复；核查组织领导不强、措施不力、安排不周密、回应和上报不及时；在组织对该企业复产前安全检查时没有深入核查瞒报事故行为，没有查出企业瞒报事故的事实，核查工作流于形式，对没有及时核查清企业瞒报行为负有重要责任，对事故的发生负有重要监管责任。

  对辖区内冶金工贸行业安全生产监督检查没有认真履行属地监管职责，安全检查工作不仔细、不到位，没有对企业检维修环节的监督检查工作进行安排部署，监督指导企业安全生产教育培训不细不实；对群众举报的核查工作组织开展不认真、不仔细、不扎实，未能查清企业瞒报行为，对企业瞒报事故失察。对事故的发生负有属地管理责任，对事故核查工作不到位负有主要责任。

  八、对事故相关的单位及责任人的处理解决的建议通过调取事故企业属地人民政府和有关部门的组织架构、安全责任分工等有关联的资料，通过对有关人员进行询问谈话，按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公职人员政务处分法》《中国纪律处分条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）等有关法律和法规规定，对相关的单位和人员的责任认定提出如下处理建议：

  鑫环球公司。安全生产主体责任不落实，安全教育培训和安全管理不到位；未办理有限空间作业票证和相关手续，违反了《中华人民共和国安全生产法》《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》等相关规定，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条、《安全生产事故处罚规定（试行）》第十五条之规定，建议给予其70万元罚款；事故发生后，公司未按规定上报，属瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十五之规定，建议给予其100万元罚款。以上两项合并，

  1.晋城市城区工信局：向城区人民政府作出书面检查，主要负责人在城区安委会例会上作出深刻检查。

  2.晋城市城区应急局：向城区人民政府作出书面检查，主要负责人在城区安委会例会上作出深刻检查。

  1.晋城市城区南村镇党委、政府：责成南村镇党委、政府分别向晋城市城区区委、区政府作出深刻检查；在全区安全生产例会上通报批评。

  2.晋城市城区党委、政府：责成城区区委、区政府分别向晋城市委、市政府作出深刻检查；在全市安全生产例会上作出深刻检查。

  安全生产主体责任不落实，安全教育培训和安全管理不到位，在事故发生后，未履行报告职责，个人擅自决定不报事故情况，对事故发生负有主要领导责任；对瞒报负有直接责任。（已采取强制措施），建议追究其刑事责任。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。（2）

  在未确认检修负责的人是不是制定方案，未确认检修人员是否经过专门培训，未确认是否办理有限空间作业票、未确认检修现场是否有专人监护，未确认检修现场是否经过通风、检测，就安排检修人员进场对冲天炉进行检修，导致事故发生，对事故发生负有直接责任；且在事故发生后对消防人员隐瞒火灾真实发生地点，对瞒报事故负有重要责任（已采取强制措施）。建议追究其刑事责任。（3）

  事故发生后，明知余某某未履行报告职责，隐瞒事故，在余某某安排其将119和120人员打发走后，有权拒绝余某某的违章指挥，但其听任余某某的安排，热情参加隐瞒事故，明知冲天炉底发生了火情，其虚构事故真相说冲天炉顶发生火灾，并带领消防急救人员偏离事故现场到炉顶检查，且对消防急救人员隐瞒事故受伤人员。在医护人员到达事故现场后，其对医护人员隐瞒事故受伤人员，在未经医护人员确定3名检修工是否遇难的前提下，隐瞒事故真相，致使消防急救人员和医护人员未对3名检修工进行及时施救。对事故发生负有直接责任；对瞒报事故负有重要责任（已采取强制措施）。建议追究其刑事责任。（4）

  对本部门安全生产工作负直接责任，该在未确认检修负责的人是不是制定方案、检修人员是否经过专门培训，未确认是否办理有限空间作业票、检修现场是否有专人监护，未确认检修现场是否经过通风、检测，就安排检修人员进场对冲天炉进行检修，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，对事故瞒报负有重要责任（已采取强制措施）。建议追究其刑事责任。（5）

  该未制定检修方案、明知检修人员未经过专门培训，未办理有限空间作业票、检修现场没有专人监护，明知检修现场未经过通风、检测且违规采用纯氧进行通风换气，造成事故发生，对事故发生负有直接责任，对事故瞒报负有重要责任（已采取强制措施）。建议追究其刑事责任。2.拟问责政府和监管部门人员

  （6）申某某，男，汉族，群众，1966年7月出生，晋城市泽州县南村镇人，南村镇应急管理中心安监员，张村村包片责任人。日常检查不严不实，流于形式；对事故瞒报核查不深不细，简单敷衍。对事故的发生负有属地管理主要责任，对没有查清瞒报事故负有主要监管责任。

  建议:依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，给予政务记大过处分。

  （7）卫某某，男，汉族，群众，1964年12月出生，晋城市泽州县南村镇人，事故单位包厂人员，协助应急管理相关工作。日常检查不严不实，流于形式；对事故瞒报核查不深不细，简单敷衍。对事故的发生负有属地管理主要责任，对没有查清瞒报事故负有主要监管责任。

  建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，给予政务记大过处分。

  （8）李某某，男，汉族，党员，1973年6月出生，晋城市泽州县下村镇人，南村镇应急管理中心副主任，分管冶金工贸行业。对行业安全监督检查指导不力，存在偏松偏软现象。对事故瞒报核查不深不细，简单敷衍。对事故的发生负有属地管理主要领导责任，对没有查清瞒报事故负有主要领导责任。

  建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，给予政务撤职处分。

  （9）翟某某，男，汉族，党员，1965年8月出生，晋城市泽州县南村镇人，南村镇应急管理中心主任，负责全镇安全生产和应急管理工作。安全监督管理不到位，监督检查不严不实，流于形式；对事故瞒报核查工作组织安排不细致，对事故的发生负有属地管理重要领导责任，对没有查清瞒报事故负有重要领导责任。

  建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，给予政务撤职处分。

  （10）张某，男，汉族，党员，1976年7月出生，晋城市阳城县东冶镇人，南村镇党委副书记，分管安全生产工作。对辖区内安全生产工作重视不够，对本镇辖区内企业的监督检查和开展隐患排查工作督促安排不到位，安全生产网格化管理建设不细不实；对事故瞒报核查组织措施不得力。对事故的发生负有属地管理重要领导责任，对事故瞒报失察负有直接领导责任。

  建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，给予政务降级处分。

  （11）段某某，男，汉族，党员，1976年12月出生，晋城市泽州县高都镇人，南村镇党委副书记、镇长。对辖区内安全生产工作重视不够，安全生产网格化管理存在漏洞；对群众举报处置不及时、核查不具体、措施不得力。对事故的发生负有属地重要领导责任，对事故瞒报失察负有主要领导责任。

  建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，给予政务记过处分。

  （12）陈某某，男，汉族，党员，1974年11月出生，晋城市城区人，南村镇党委书记。对本镇安全生产管理机构和队伍建设重视不够、着力不足；对举报事故处置措施不得力。对事故的发生负有属地重要领导责任，对事故瞒报失察负有重要领导责任。

  建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，给予政务警告处分。

  （13）毋某某，男，汉族，党员，1968年11月出生，晋城市泽州县金村镇人，城区工信局信息化股副股长。负责安全管理工作。安全检查程序不规范，文书制作填写不规范。对企业只下达责令限期整改指令书，未进行复查。对事故的发生负有主要行业管理责任。

  建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，给予政务记过处分。

  （14）田某某，男，汉族，党员，1978年3月出生，晋城市城区人，城区工信局副局长，负责城区规模以上企业的安全管理工作。未认真督促行业监督管理人员履行安全管理职责。对事故的发生负有重要行业领导责任。

  建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，给予政务警告处分。

  （15）王某某，男，汉族，党员，1977年11月出生，晋城市阳城县润城镇人，城区应急局冶金工贸股股长，负责冶金工贸企业的安全监管工作。在行政执法过程中未当场下达执法文书；对城区应急局下发的冶金工贸行业安全监管的有关文件要求执行不认真、不到位；在没有查清瞒报事故的情况下，同意企业复工；对瞒报事故核查方法单一，不认真、不扎实、不细致。对事故的发生负有主要监管责任，对没有查清瞒报事故负有直接责任。

  建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，给予政务降级处分。

  （16）张某某，男，汉族，党员，1963年1月出生，晋城市泽州县人，城区应急局副局长，负责冶金工贸行业安全生产监督管理工作，分管冶金工贸股。对冶金工贸日常行政执法工作监督指导不认真、不到位；在对辖区内工贸行业安全监管安排部署时忽略了企业检维修期间的安全工作；对分管工作业务交接监督指导不到位，多份文书存在逾期复查情况。对事故的发生负有主要监管责任。

  建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，给予政务警告处分。

  （17）刘某，男，汉族，党员，1973年1月出生，晋城市城区人，城区应急局局长，负责城区应急局全面工作。对冶金工贸行业安全监管责任不落实；对群众举报的核查工作组织安排不细致。对事故的发生负有监管责任，对没有查清瞒报事故负有重要领导责任。

  建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，给予政务警告处分。

  （18）连某某，男，汉族，党员，1969年6月出生，晋城市城区人，城区区委常委、常务副区长。对群众举报重视不够，督导力度不足；对辖区内安全生产工作安排部署不到位。对事故发生和没有查清瞒报事故负有一定领导责任。

  本次事故充分暴露出鑫环球公司安全生产主体责任落实不到位，安全基础管理工作不扎实，政府有关部门在日常监督管理过程中履职不到位。为深入贯彻落实习关于安全生产重要论述精神，深刻汲取此次事故教训，逐步加强安全管理工作，有效防范类似事故发生。提出如下防范措施和建议：

  （一）城区党委、政府要深刻领会习关于安全生产系列重要指示精神的核心要义，坚守红线、恪守底线，以《中华人民共和国安全生产法》为根本遵循，细化和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任方案，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节，制定契合实际的对策措施。

  （二）城区应急局、城区工信局要牵头对事故企业组织全员培训、有限空间作业培训；鑫环球公司要认真汲取此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。不断强化从业人员安全教育培训，提高全员安全意识，杜绝“三违”行为。企业要加强检维修和有限空间作业的安全管理，有限空间作业要严格执行《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（原国家安监总局令59号）和《关于印发有限空间作业安全指导手册肯4个专题系列折页的通知》（应急厅函[2020]299号）有关要求，作业前应对作业环境进行安全风险辨识，提出安全防范措施，编制作业方案，并经有关人员审核和批准，未经审批不得擅自开展有限空间作业。

  （三）城区人民政府要牢固树立“人民至上、生命至上”的发展理念，切实加强对安全生产工作的领导，严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管，失职追责”的总体要求，逐步加强对辖区内企业的专项整治力度。城区行业管理部门和安全监管部门要制定“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的实施细则，认真履行行业管理和安全监管职责；严格按照《晋城市安全生产委员会办公室关于全市冶金工贸行业立即开展安全生产大排查大整治的通知》和“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，成立领导工作组，制订具体方案，建立隐患排查台账，开展一次全面深入的冶金工贸行业安全风险隐患大排查大整治活动，切实做到不留死角，不留盲区，把事故隐患消除在萌芽状态，并形成工作常态化。

  （四）晋城市应急局、晋城市工信局要深刻汲取此次事故教训。特别是瞒报的教训，举一反三。立即在本地区、本行业领域内组织并且开展“2•23”事故警示教育活动和严肃查处迟报谎报瞒报事故专题教育活动，严格按照《晋城市安全生产委员会关于严肃查处迟报谎报瞒报事故的通知》要求，建立健全迟报谎报瞒报事故查处机制，充分的发挥社会公众和新闻媒体的监督作用。要严格落实“七个一律”要求，对迟报谎报瞒报事故行为，发现一起，严查一起。要加大对迟报谎报瞒报事故的曝光力度，坚决震慑和警示迟报谎报瞒报事故行为。